Thị trường hoá dịch vụ y tế ở Việt Nam: Đến đâu là vừa ?

E-mail | Bản in | Lưu xem sau

Thị trường hoá dịch vụ công, trong đó có dịch vụ y tế, là một xu thế mà hầu hết các nước trên thế giới áp dụng hoặc đang xem xét áp dụng. Như vậy, đứng trên một góc độ nhất định, rõ ràng là, thị trường hoá dịch vụ công có những ưu điểm và xu hướng này là tất yếu, không thể phủ nhận. Vấn đề chỉ còn là, thị trường hoá đến mức độ nào, khi nào và như thế nào mà thôi.

   
Chủ trương xã hội hoá và đa dạng hoá ngành y tế Việt Nam với việc coi “sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ là trách nhiệm của cộng đồng và của mỗi người dân, là trách nhiệm của các cấp uỷ đảng và chính quyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành y tế giữ vai trò nòng cốt” (Nghị quyết 04/NQ-TW năm 2003) đã trở thành một điều kiện tiền đề quan trọng trong quá trình đổi mới hoạt động cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam. Mục tiêu của chủ trương xã hội hoá dịch vụ y tế là nhằm huy động các nguồn lực (vốn, tài sản, sức lao động, trí tuệ,…) trong toàn xã hội tham gia đóng góp, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi để mọi người dân, đặc biệt là đối tượng chính sách và người nghèo, tiếp cận được với các dịch vụ y tế cơ bản và có chất lượng.

Một số kết quả bước đầu

Chín năm qua, chính sách xã hội hoá ở Việt Nam đã được triển khai theo hai hướng: (1) Tăng quyền tự chủ cho các cơ sở y tế công lập; và (2) Mở cửa cho tư nhân tham gia cung cấp dịch vụ y tế (bao gồm dịch vụ khám chữa bệnh (KCB), buôn bán thuốc).

Quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các cơ sở y tế được thể chế hoá bằng các Nghị định 10/2002/ NĐ- CP ngày 16/1/2002 Về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (Nghị định này đã hết hiệu lực sau khi có Nghị định 43) và Nghị định 43/2006/NĐ- CP ngày 25/4/2006 Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập.

Trước năm 2002, hầu hết các bệnh viện hoạt động theo cơ chế đơn vị hưởng ngân sách nhà nước với một phần ngân sách thu từ viện phí. Từ năm 2002-2006, một số bệnh viện đã bắt đầu thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP và từ năm 2007, đa số các cơ sở KCB đều thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP. Tính đến 31/10/2007, đã có hơn 2.000 cơ sở y tế được giao quyền tự chủ theo quy định của Nghị định 43. Nghị định 43 ra đời được xem như một bước khai thông, mở rộng việc giao quyền tự chủ cho các cơ sở y tế. Nghị định đã tạo điều kiện cho các đơn vị này chủ động trong quản lý tài chính; nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng các nguồn lực tài chính. Nghị định trao quyền cho các cơ sở y tế trong việc tổ chức sắp xếp bộ máy theo hướng tinh giản, gọn nhẹ; tạo chủ động trong quản lý và sử dụng nguồn lao động. Tiếp nữa, Nghị định tạo điều kiện cho các cơ sở y tế phát triển nguồn thu trên cơ sở nâng cao chất lượng và số lượng dịch vụ; tăng thu nhập; tăng phúc lợi và khen thưởng cho người lao động. Và sau hết, Nghị định nâng cao tính tích cực, chủ động, năng động, sáng tạo của các cơ sở y tế, qua đó tạo điều kiện cho các đơn vị này thực hiện mở rộng và đa dạng hoá các hình thức cung cấp dịch vụ  chăm sóc sức khoẻ và đa dạng hoá các nguồn lực thực hiện hoạt động.

Đối với hướng mở cửa cho tư nhân tham gia dịch vụ y tế, việc thực hiện chủ trương xã hội hoá y tế đã tạo ra một môi trường hết sức thuận lợi trong việc phát triển các cơ sở KCB ngoài công lập. Đến cuối năm 2007,  cả nước đã có trên 30.000 cơ sở hành nghề y tư nhân; trong đó có 66 bệnh viện tư nhân, hơn 300 phòng khám đa khoa tư nhân. Ngoài ra hiện đã có 22 bệnh viện tư đã được UBND các tỉnh và Bộ Y tế cho phép thành lập. Mỗi năm hệ thống y tế tư thực hiện khoảng 60.000 ca mổ và hàng chục triệu lượt KCB. Tính riêng TP Hồ Chí Minh, đến tháng 8/2007,  đã có 12.467 cơ sở hành nghề y dược tư nhân, trong đó có 78 phòng khám đa khoa, 26 bệnh viện tư nhân, có tổng cộng 18.243 giường bệnh nội trú. So với cả nước thì đây là một sự phát triển vượt trội về số lượng cũng như chất lượng. Một số cơ sở ngoài công lập đã đầu tư trang thiết bị hiện đại như: máy chụp cắt lớp điện toán, máy chẩn đoán phóng xạ, siêu âm Dopper màu, nội soi chẩn đoán, nội soi phẫu thuật, máy tán sỏi ngoài cơ thể cho phép người sử dụng có thêm lựa chọn các loại dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, đồng thời giảm bớt gánh nặng chăm sóc sức khoẻ cho hệ thống y tế công. Theo điều tra y tế quốc gia, các cơ sở y tế ngoài công lập đã góp phần đáng kể giảm tải về điều trị nội trú cho các cơ sở KCB công lập.

Có thể nói, qua 10 năm triển khai Nghị quyết 90 và 8 năm thực hiện Nghị định 73, và gần đây nhất là việc triển khai thực hiện Nghị định 10 và Nghị định 43, công tác xã hội hoá các hoạt động của các cơ sở y tế đã thu được nhiều kết quả quan trọng. Tiềm năng và nguồn lực to lớn của xã hội bước đầu được phát huy. Khu vực  bệnh viện ngoài công lập  phát triển với nhiều loại hình và các phương thức hoạt động mới. Khu vực bệnh viện công đã bắt đầu đổi mới với các yếu tố thị trường. Thông qua việc thực hiện các chính sách mới, thực trạng về cách thức tổ chức bộ máy, quản lý nhân sự và quản lý tài chính của các bệnh viện đã có nhiều thay đổi theo hướng tích cực. Chủ trương xã hội hoá và việc đổi mới hoạt động của các cơ sở y tế thông qua Nghị định 43 là một bước ngoặt quan trọng, tạo hành lang pháp lý cho các bệnh viện công thực hiện tiến trình đổi mới.

Một số bất cập trong chính sách xã hội hoá dịch vụ y tế

Mặc dù đã có những thành quả nhất định, trên thực tế, hiệu quả và chất lượng các hoạt động của ngành y tế nói chung và khu vực bệnh viện, nói riêng, còn thấp, chưa theo kịp yêu cầu của công cuộc đổi mới. Xã hội hoá dịch vụ y tế có thể được nhìn nhận như một cách tiếp cận đúng, song cả về mặt cơ chế lẫn kỹ thuật vẫn còn nhiều hạn chế cần được khắc phục.

Trước hết, đó là một số hạn chế từ các quy định của Nghị định 43 và các văn bản pháp lý khác. So với các quy định trước đó, Nghị định 43 đã có nhiều điểm mới theo hướng trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các cơ sở y tế. Tuy nhiên, các quy định của Nghị định 43 và các văn bản pháp lý khác vẫn chưa đề cập và giải quyết một số vấn đề cốt lõi, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả hoạt động của các cơ sở y tế,  đó là:

Thứ nhất, vấn đề quyền tự chủ của các bệnh viện chưa được xác định cụ thể để vừa phát huy tính tích cực, chủ động, sáng tạo của cơ sở, vừa hạn chế được khuynh hướng chạy theo lợi nhuận đơn thuần, thu phí một cách tuỳ tiện.

Thứ hai, các cơ sở y tế vẫn chưa được xác định rõ địa vị pháp lý của mình, yếu tố dẫn đến việc thực hiện quyền tự chủ của các đơn vị này bị hạn chế.

Thứ ba, các chính sách và biện pháp thực hiện đổi mới các cơ sở y tế công vẫn thiếu đồng bộ và chưa kiên quyết.

Thứ tư, tuy đã có cơ chế hoạt động mới, nhưng việc tổ chức bộ máy của các cơ sở y tế công vẫn chưa thay đổi kịp, vẫn mang nặng tính hành chính, chịu sự chỉ đạo của quá nhiều cơ quan nhà nước.

Việc huy động vốn của xã hội để phát triển và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; phát triển khu vực y tế ngoài công lập, làm nảy sinh vấn đề là chất lượng của các cơ sở ngoài công lập còn hạn chế; đã và đang có xu hướng chạy theo lợi nhuận đơn thuần của các bệnh bệnh tư. Có rất ít bệnh viện ngoài công lập có quy mô lớn (như bệnh viện Việt - Pháp, bệnh viện đa khoa tư nhân Triều An). Sự tham gia của hệ thống cung cấp dịch vụ ngoài công lập trên thị trường chủ yếu tập trung ở các thành phố lớn với quy mô nhỏ, trang thiết bị giản đơn nên chỉ mang tính bổ sung cho các cơ sở công lập, thị phần dịch vụ còn thấp, dường như không có áp lực cạnh tranh giữa các cơ sở y tế công lập và tư nhân. Ngoài ra, do phần lớn các cơ sở y tế tư nhân hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận nên còn có tình trạng lạm dụng dịch vụ, tập trung vào những dịch vụ có khả năng thu hồi vốn nhanh, đẩy những dịch vụ khó cho các cơ sở y tế công lập.

 Sự phát triển không được như mong đợi của khu vực y tế tư cũng có nguyên nhân từ phía chính sách. Đó là, hiệu lực thực thi của một số chính sách liên quan đến xã hội hoá thấp. Các chính sách ưu đãi về thuế, tín dụng, cơ sở vật chất, nguồn nhân lực cho các cơ sở y tế thực hiện xã hội hoá còn ít phát huy tác dụng, do các đối tượng được hưởng ưu đãi còn hẹp, mức độ ưu đãi thấp. Các cơ sở y tế ngoài công lập, đặc biệt là các bệnh viện, gặp không ít khó khăn như: chưa được hưởng ưu đãi về đất (nếu được cấp thì cũng ở những nơi không thuận tiện như xa thành phố, xa nơi dân cư- là những địa điểm mà các cơ sở y tế tư nhân khó hoạt động hiệu quả); khó tiếp cận được với các nguồn vốn tín dụng ưu đãi, trong khi đó mức thuế mà các cơ sở này phải đóng còn cao và ưu đãi về thuế còn phụ thuộc vào số lượng lao động đăng ký... Thủ tục thành lập bệnh viện tư cũng gặp nhiều khó khăn (Bệnh viện Tràng An phải mất ba năm kể từ khi nộp hồ sơ mới thành lập được). Bên cạnh đó, hiện vẫn chưa có những tiêu chí chuẩn để phân hạng bệnh viện tư nhân, dẫn đến tình trạng các bệnh viện tư gặp khó khăn trong việc chuyển tuyến và KCB bảo hiểm y tế.

Tiếp tục tăng cường xã hội hoá, thị trường hoá dịch vụ y tế ở Việt Nam

Thị trường hoá, hay xã hội hoá dịch vụ y tế là xu thế tất yếu, ít nhất trong giai đoạn chuyển đổi nền kinh tế, khi mà nguồn lực của Nhà nước còn rất hạn chế. Các giải pháp chính sách đề xuất ở đây là:

Một là, tạo dễ dàng và khuyến khích hơn nữa cho các nhà đầu tư tư nhân thành lập các bệnh viện tư nhân. Cụ thể là:

Nới lỏng hơn nữa các quy định pháp lý để tạo dễ dàng cho sự gia nhập thị trường KCB cho các nhà đầu tư tư nhân. Đây là giải pháp trọng tâm của chủ trương xã hội hoá y tế. Bằng cách này, kỳ vọng sẽ xuất hiện thêm nhiều bệnh viện tư kể cả bệnh viện nước ngoài ở các thành phố lớn. Nguồn cung này sẽ giải toả bớt tình trạng quá tải ở các bệnh viện trung ương. Các bệnh viện tư nhân và nước ngoài là các tổ chức kinh tế vì lợi nhuận, có thể tổ chức theo mô hình doanh nghiệp.

Cung cấp các biện pháp khuyến khích, ưu đãi đầu tư để thúc đẩy sự thành lập của các bệnh viện tư nhân. Quy hoạch quỹ đất dành riêng cho việc xây dựng các bệnh viện tư nhân. Miễn thuế TNDN đối với các bệnh viện tư nhân.

Khuyến khích các phòng khám đa khoa nâng cấp đầu tư để thành bệnh viện, tăng số giường bệnh điều trị.

Nhanh chóng ban hành các thông tư hướng dẫn thi hành Nghị định 43 và Nghị định 53, đảm bảo các quy định này được thực hiện đầy đủ trên thực tế.

Tách bạch rõ chức năng quản lý nhà nước về y tế (bao gồm cả phân cấp, phối hợp) với chức năng cung ứng dịch vụ và chức năng đảm bảo dịch vụ được cung ứng. Nhà nước nên chuyển dần chức năng trực tiếp cung ứng dịch vụ sang cho thị trường cung ứng và thực hiện chức năng đảm bảo dịch vụ được cung ứng bằng cách đa dạng hoá các hình thức tài trợ.

Tiến hành quản lý hệ thống bệnh viện không phân biệt thành phần kinh tế. Cung cấp các ưu đãi, khuyến khích về đào tạo, tập huấn chuyên môn cho các bệnh viện tư nhân tương tự như với các bệnh viện công.

Xoá bỏ sự phân biệt, kỳ thị đối với các bệnh viện tư nhân.

Hai là, đổi mới tổ chức, quản lý của các bệnh viện công theo hướng tự chủ hoá thực sự và triệt để

Trong điều kiện Việt Nam hiện nay, không nên cổ phần hoá hay tư nhân hoá đối với đại đa số các bệnh viện công, mà thay vào đó là áp dụng mô hình tự chủ đổi với các bệnh viện này. Các bệnh viện công cần được Nhà nước tăng cường đầu tư, nâng cấp thiết bị và đổi mới tổ chức.

Sửa đổi, bổ sung Nghị định 43 theo hướng mở rộng phạm vi áp dụng với nội dung toàn diện hơn, giải pháp khuyến khích đầy đủ hơn. Quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm của các tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cần bao gồm những nội dung chủ yếu như: (1) tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao; (2) tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực sự về tổ chức bộ máy và biên chế, nhân sự; (3) tự chủ tự, chịu trách nhiệm thực sự  về tài chính; (4) xác định rõ vấn đề sở hữu trong các đơn vị trong sự nghiệp, (5) xác định rõ việc áp dụng quy chế tổ chức vì lợi nhuận trong cung ứng dịch vụ y tế và vấn đề thực hiện hạch toán thu - chi không vì lợi nhuận của các đơn vị sự nghiệp…

Tăng quyền tự quyết định cho bệnh viện công. Khi có quyền tự quyết định cao hơn thì các bệnh viện mới có khả năng thay đổi đáp ứng ứng các khuyến khích và sức ép của xã hội. Quyền tự quyết định thể hiện ở các lĩnh vực sau đây: Soạn thảo và ký kết hợp đồng hoạt động giữa bệnh viện và cơ quan bảo hiểm hoặc cơ quan quản lý nhà nước; Chuyển chế độ lao động trong bệnh viện từ chế độ công chức, viên chức sang chế độ hợp đồng có kỳ hạn (dài hạn); Giao Ban giám đốc bệnh viện thẩm quyền tuyển dụng, bổ nhiệm và cho thôi việc người lao động theo quy định của pháp luật; Giao Ban giám đốc bệnh viện thẩm quyền quyết định về việc giữ lại và chi tiêu một phần doanh thu của bệnh viện; Giao Ban giám đốc quyền quyết định mức phí đối với một số loại điều trị.

Tăng cường nguyên tắc thị trường trong hoạt động của bệnh viện. Cụ thể là: Cấp vốn từ nguồn NSNN cho bệnh viện dựa trên kết quả hoạt động của bệnh viện, không dựa trên số giường bệnh và định mức chi tiêu một giường bệnh như hiện nay; Thay đổi cách tính viện phí theo hướng tính đủ và tính đúng chi phí theo tinh thần của Nghị quyết 46 của TƯ; Thay đổi cơ bản phương pháp thanh toán viện phí: sử dụng phương pháp thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh (per-case payment), DRG, hoặc chi trả một lần.

Tăng cường trách nhiệm giải trình của các bệnh viện: Buộc các bệnh viện chịu trách nhiệm và phải trả lời về hành vi và thành tích hoạt động của bệnh viện; Tạo lập cơ chế đồng giám sát và đánh giá chất lượng dịch vụ KCB, trong đó cần khai thác triệt để vai trò và sức mạnh của các người sử dụng, các tổ chức xã hội, hiệp hội chuyên ngành, tổ chức dân sự; Bên cạnh việc các bệnh viện phải báo cáo giải trình với Bộ Y tế, cần xây dựng cơ chế kiểm soát chéo giữa các tác nhân có liên quan. Muốn vậy, cần xây dựng các tiêu chí đánh giá các cơ sở y tế, đánh giá việc KCB để thực hiện thống nhất. áp dụng cơ chế công khai minh bạch hoạt động KCB và thiết lập mạng lưới cập nhật thông tin từ cơ sở.

Đảm bảo chức năng xã hội của bệnh viện. Trách nhiệm cung cấp dịch vụ cho người nghèo và các chức năng xã hội khác cần được quy định trong các  hợp đồng quản lý ký kết giữa bệnh viện và cơ quan quản lý nhà nước hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội.

Ba là, xây dựng chương trình bảo hiểm y tế cộng đồng

Như đề cập ở trên, trong khi người nghèo phải chi đến 13% ngân sách gia đình cho y tế, nhưng hơn 80% hộ nghèo không có bảo hiểm y tế, và vấn đề đặt ra nhiều thách thức cho việc chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo. Một giải pháp đã được thực hiện thành công ở Trung Quốc và một số nước có nền kinh tế phát triển tương đương như nước ta là bảo hiểm y tế cộng đồng (BHYTCĐ). Mục tiêu của chương trình BHYTCĐ là phổ quát hoá bảo hiểm y tế ở bình diện toàn quốc, bằng cách huy động và sử dụng ngân quỹ từ địa phương và ngoài địa phương, kể cả ngoài hệ thống y tế, dựa vào nguyên tắc tự nguyện. Triết lý của chương trình này là “lá lành đùm lá rách” (tương trợ xã hội): người giàu hỗ trợ người nghèo, người có việc làm hỗ trợ người không có việc làm, và người khoẻ mạnh hỗ trợ người có bệnh.

Tuỳ theo quốc gia, chương trình BHYTCĐ dựa vào sự tự nguyện của dân trong các làng xã ở nông thôn, và nguyên tắc hoạt động cũng giống như quỹ tín dụng hiện khá thành công ở nông thôn. Chương trình BHYTCĐ có thể được quản lý bởi chính quyền địa phương, công ty tư nhân (không lấy lời), hay sở y tế tỉnh hay sở thương binh xã hội. Một hội đồng quản trị được bầu ra để quản lý quỹ BHYTCĐ, và công khai tất cả chi thu.

Bốn là, chuyển đổi bệnh viện công lập sang hình thức công ty TNHH một thành viên nhà nước

Mô hình này đang được thí điểm tại một số bệnh viện ở Tp. Hồ Chí Minh. Thực chất đây là giải pháp công ty hoá mà vẫn không thay đổi sở hữu của Nhà nước. Loại hình công ty TNHH một thành viên nhà nước đã xuất hiện từ năm 2000 ở nước ta theo Luật Doanh nghiệp 1999. Đến nay, tuy chưa có tổng kết đầy đủ, nhưng loại hình doanh nghiệp này được đánh giá là mô hình tốt, hiệu quả và đặc biệt tách bạch được quyền sở hữu và quyền quản lý, bảo đảm được quyền tự chủ cho tổ chức kinh tế. Ngoài ra, vì là một doanh nghiệp sở hữu nhà nước, nên tính chất phi lợi nhuận cũng sẽ được đảm bảo.

Theo mô hình này, chủ sở hữu công ty (bệnh viện) sẽ vẫn là Bộ Y tế (đối với các bệnh viện trung ương) hoặc các Sở Y tế (đối với các bệnh viện địa phương). Điều 64 của Luật Doanh nghiệp (2005) vẫn đảm bảo cho chủ sở hữu nhiều quyền đối với các quyết định quan trọng liên quan đến chiến lược phát triển, nhân sự lãnh đạo của công ty, các dự án đầu tư lớn, các hợp đồng tín dụng lớn, tăng giảm vốn điều lệ, thành lập công ty con, góp vốn... Còn Giám đốc công ty (bệnh viện) được Khoản 2 Điều 70 của Luật này trao cho nhiều quyền tự chủ.

Trong điều kiện hiện nay, theo chúng tôi, giải pháp chuyển đổi bệnh viện công lập sang hình thức công ty TNHH một thành viên nhà nước như một dạng công ty hoá sẽ bảo đảm tính tự chủ ở mức cao nhất cho bệnh viện công và hy vọng sẽ là một cách tiếp cận phù hợp và hiệu quả trong công cuộc cải cách lĩnh vực y tế nói chung và hệ thống bệnh viện nói riêng./.
    

(PGS.TS. Nguyễn Đình Tài, ThS. Trần Thị Hồng Minh, ThS. Đinh Trọng Thắng - Tạp chí kinh tế và dự báo)